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Preguntas frecuentes

Navegue por nuestras preguntas frecuentes a continuación. Si no ve su pregunta aquí, podemos ayudarle. Llame al equipo de Conserjería de atención médica de UPMC Community HealthChoices al 1-844-833-0523 las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Haga clic en las secciones en negrita a continuación para ver las preguntas en esa categoría. También puede hacer clic en las preguntas enumeradas bajo cada sección para consultar sobre un tema específico.

Sección 1 – Preguntas frecuentes generales

¿Qué es Community HealthChoices?

Community HealthChoices es el programa Medical Assistance (Medicaid) del Departamento de Servicios Humanos (DHS) que permite que las organizaciones de atención administrada (MCO) coordinen la atención médica y los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) para personas que califican para Medical Assistance y también califican para Medicare o que necesitan un nivel de atención de centro de enfermería.

UPMC Community HealthChoices es una de tres CHC-MCO que ha seleccionado el estado para brindar este programa en Pennsylvania.

Disponibilidad del programa Community HealthChoices y áreas de servicio para participantes

Nuestro programa Community HealthChoices ahora está disponible en todos los condados de Pennsylvania.

Cualquiera que tenga doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance (con o sin LTSS) o que califique para Medical Assistance con LTSS debe tener una CHC-MCO o estar inscrito en el programa Living Independence for the Elderly (LIFE) en la fecha en que Community HealthChoices comience en su condado.

¿Qué es LTSS?

Servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) ayuda a las personas a vivir lo más independiente posible. LTSS se proporciona en un centro de enfermería o en el hogar y comunidad de una persona. Puede incluir ayuda con actividades como bañarse, vestirse, prepararse las comidas, y tomar medicamentos. Los servicios pueden también incluir atención de enfermería en el hogar, terapia, transporte no médico, y servicios de carrera, además de modificaciones en la casa o en el vehículo. El tipo de servicio y entorno depende de las preferencias y necesidades de cada persona. Consulte la Sección 5 de esta página para obtener más información.

Sección 2 – Inscripción y Elegibilidad para Community HealthChoices

¿Quién califica para Community HealthChoices?

Califican para Community HealthChoices las personas que tengan 21 años de edad o más, residentes de Pennsylvania y además:

  • Quienes tienen doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance (con o sin servicios y apoyos a largo plazo [LTSS]); O
  • Quienes califican para Medical Assistance y para LTSS porque necesitan el nivel de atención brindado por un centro de enfermería.

No califican para Community HealthChoices en cualquiera de los siguientes casos:

  • Son participantes del programa de la Ley 150 que no tiene doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance.
  • Son personas con discapacidades del desarrollo o intelectuales (ID/DD) que califican para servicios a través de la Oficina de Programas de Desarrollo de DHS.
  • Son residentes de un centro de enfermería operado por el estado, incluyendo los hogares de veteranos del estado.
  • Son individuos que reciben LTSS de la exención de OBRA.

Más información sobre la elegibilidad

¿Cómo elijo una MCO de Community HealthChoices?

Después de inscribirse en Community HealthChoices, puede cambiar su CHC-MCO en cualquier momento si se comunica con el Agente Independiente de Inscripción (Independent Enrollment Broker, IEB) del estado al 1-844-824-3655. Los usuarios de TTY deben llamar a la línea gratuita al 711. O puede cambiar su CHC-MCO en línea en www.enrollchc.com. Ellos le informarán cuándo comenzará el cambio a su nuevo plan de Community HealthChoices. Puede tomar hasta seis semanas para que entre en vigencia su cambio de plan a Community HealthChoices.

Sección 3 – Servicios

¿Qué servicios de salud física cubre UPMC Community HealthChoices?

UPMC Community HealthChoices cubre los mismos beneficios de salud física que están disponibles a través del programa cargo por servicio de Asistencia Médica (ACCESS) y del Paquete de Beneficios para Adultos de Asistencia Médica.

Si usted tiene doble elegibilidad para Medicare y Asistencia Médica (Medicaid), sus beneficios actuales de Medicare no cambian ni resultan afectados por UPMC Community HealthChoices. UPMC Community HealthChoices es su pagador secundario de Asistencia Médica en lugar del Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania.

Si usted califica para recibir servicios y apoyos a largo plazo (LTSS), todos los servicios disponibles en los programas de exención por discapacidad física basados en el hogar y la comunidad de la Oficina de vida a largo plazo están cubiertos UPMC Community HealthChoices. También está cubierta la atención de centro de enfermería a largo plazo.

¿Cuáles serán mis copagos?

Si usted es miembro de UPMC for Life Complete Care o de cualquier otro plan de Medicare, sus copagos de Medicare no cambiarán bajo UPMC Community HealthChoices. Consulte su plan de Medicare para obtener más información sobre los copagos de Medicare. No hay copagos para UPMC Community HealthChoices por servicios médicos y medicamentos genéricos. Hay un copago de $3 por medicamentos de marca.

¿Presta UPMC Community HealthChoices algún servicio que no ofrece Asistencia Médica?

Sí. Como participante de UPMC Community HealthChoices, usted califica para recibir beneficios adicionales de valor agregado. Estos incluyen:

  • Asignación dental $500. Este monto puede usarse para ciertos procedimientos dentales luego de que se alcanza un límite del beneficio. Si el costo del procedimiento excede los $500, será responsable de todo costo que exceda los $500. Es necesario presentar una receta de un proveedor participante.

  • Asignación dental de $500. Este subsidio puede usarse para determinados procedimientos dentales después de que se alcanza un límite de beneficio. Si el costo del procedimiento excede los $500, usted será responsable de cualquier costo que supere los $500. Es necesario presentar una receta de un proveedor participante. Consulte el Resumen de beneficios para encontrar información adicional del beneficio dental.

  • Asignación de la vista de $100 y ajuste de anteojos cada año. Esta asignación puede usarse para la compra de anteojos nuevos (un armazón y dos lentes) o lentes de contacto (un par) y un ajuste por año. Si el costo de los anteojos o lentes de contacto excede los $100, usted será responsable de cualquier costo que supere los $100. Debe tener una receta de un proveedor participante. Consulte el Resumen de beneficios para buscar información adicional del beneficio de la vista.

  • Cobertura ampliada de servicios de asistencia personal. Este servicio prestará servicios de asistencia personal a miembros que califiquen que no pueden realizar actividades de la vida diaria y que tienen el riesgo de ingresar en un centro de enfermería. La elegibilidad se basa en la determinación estatal de elegibilidad clínica de un centro de enfermería y una solicitud pendiente ante la oficina de asistencia del condado.

  • Asesores de salud. Este servicio proporciona una asesoría personalizada para ayudarle a comer más saludable, perder peso, reducir el estrés y dejar de fumar. Los asesores de salud también pueden ayudarle a controlar síntomas y proporcionar opciones de tratamiento para enfermedad cardíaca, asma, EPOC, dolor de espalda, diabetes o depresión.

  • UPMC AnywhereCare.** Este servicio le brinda acceso a un proveedor de UPMC por video en vivo desde su computadora, tableta o teléfono inteligente, en cualquier horario, de día o de noche. Este cómodo servicio funciona bien para problemas menores como resfríos, gripe, gargantas adoloridas, erupciones de la piel y otros problemas que no son de emergencia.

  • Programa de manejo del estrés. Este servicio brinda acceso en línea a un programa para ayudarlo a que se sienta más confiado, para superar contratiempos y tener el control de su vida y de su estado de ánimo.

  • Asistencia en la redeterminación de Medical Assistance. Este servicio brinda asistencia para ayudarle a mantener su elegibilidad en Medical Assistance, para que no pierda el acceso a sus beneficios de Medical Assistance.

Los participantes de UPMC Community HealthChoices que son califican clínicamente para un centro de enfermería (NFCE), podrían calificar para recibir servicios adicionales que incluyen:

  • Servicios mejorados de transición en la comunidad. Este servicio ofrece una asignación anual de hasta $5,000 para ayudar a los miembros que están en transición de un centro de enfermería a la comunidad. La asignación puede usarse en una variedad de artículos, como suministros para el hogar, muebles esenciales, gastos generales de mudanza, depósito de seguridad y otros artículos relacionados con la salud ambiental y personal y las garantías de seguridad. (Este servicio excede el beneficio máximo de por vida de $4,000 brindado por el programa de exención de la Oficina de vida a largo plazo.) UPMC Community HealthChoices administrará este beneficio junto al equipo de transición del asilo de ancianos, guiado por el participante, que creará un presupuesto para distribuir estos fondos en apoyo a la transición del centro a la comunidad.

**Los miembros de UPMC Community HealthChoices pueden solicitar tratamiento a través de UPMC AnywhereCare. Los miembros de UPMC Community HealthChoices ubicados en Pensilvania en el momento del servicio tendrán una visita virtual con un proveedor empleado de UPMC. Las visitas virtuales de UPMC AnywhereCare no están dentro de los servicios cubiertos cuando los miembros de UPMC Community HealthChoices estén de viaje fuera de Pennsylvania.

¿Presta UPMC Community HealthChoices servicios de salud conductual?

Los servicios de salud conductual se ofrecen a través de la red actual de organizaciones de atención administrada de salud conductual (BH-MCO, por sus siglas en inglés). Para buscar la BH-MCO en su condado, llame al equipo de conserjería de atención de la salud de UPMC Community HealthChoices.

Sección 4 – Red de proveedores

¿Cómo sé que mis proveedores están dentro de la Red de UPMC Community HealthChoices?

Si usted tiene doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance (Medicaid), sus proveedores médicos no necesitan estar en la red de Community HealthChoices. Ya que Medicare es su aseguradora primaria, debe asegurarse de que sus proveedores estén en la red de su plan de Medicare. Puede elegir UPMC Community HealthChoices y continuar viendo a sus proveedores de Medicare.

Si califica solo para Medical Assistance con LTSS, sus proveedores de servicios médicos y servicios basados en el hogar y la comunidad deben estar en la red de UPMC Community HealthChoices.

Para consultar nuestra red, puede realizar una búsqueda en nuestro directorio.

¿Si tengo Medicare y mi PCP no está en la red de UPMC Community HealthChoices, tengo que cambiar mi PCP si elijo a UPMC Community HealthChoices como mi MCO?

No, no tiene que hacerlo. Sus proveedores Medicare, incluido su PCP, no necesitan estar en la red de UPMC Community HealthChoices. Puede elegir UPMC Community HealthChoices y continuar viendo a su PCP.

Sección 5 – Coordinación del servicio, determinación de
elegibilidad funcional y servicios LTSS

¿Quién decide si alguien reúne los requisitos clínicos para LTSS?

UPMC Community HealthChoices no decide si una persona reúne los requisitos para LTSS. Un representante de la Agencia del Área de Envejecimiento o de Aging Well evalúa las necesidades de la persona. El representante basa su decisión en esta evaluación. Quienes desee solicitar LTSS, deben comunicarse con el Agente Independiente de Inscripción al 1-877-550-4227 y solicite una evaluación. (Tenga en cuenta que el número de teléfono del IEB para la inscripción en LTSS es diferente del de la inscripción en Community HealthChoices).

¿Qué LTSS tienen cobertura de CHC?

Usted puede recibir los LTSS en un centro de enfermería o en su hogar y la comunidad. Los servicios que recibe en su hogar y su comunidad se llaman servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS). Estos servicios se basan en sus necesidades, tal como se documenta en su plan de servicios centrado en la persona de su coordinador de servicios.

Aquí tiene algunos ejemplos de los tipos de HCBS cubiertos por UPMC Community HealthChoices:

Vida diaria del adulto
Servicios de día en un centro comunitario para ayudar con el cuidado personal y necesidades sociales, nutricionales y terapéuticas, 4 o más horas por día en un cronograma regular para uno o más días por semana.
Tecnología de asistencia
Un artículo, equipo o sistema de producto para aumentar o mantener la capacidad de comunicarse o hacer cosas por usted mismo tanto como sea posible.
Asesoramiento sobre beneficios
Orientación sobre si tener un trabajo aumentará su capacidad para mantenerse y/o tener un beneficio financiero neto.
Evaluación profesional
Revisión de sus intereses y fortalezas para identificar opciones potenciales de carrera.
Integración en la comunidad
Servicios a corto plazo para mejorar la autoayuda, comunicación, socialización y otras habilidades necesarias para vivir en la comunidad, que se ofrecen durante eventos que cambian la vida tal como una mudanza desde un centro de enfermería, traslado a una nueva comunidad o del hogar de los padres u otro cambio que exija de nuevas habilidades.
Servicios de transición a la comunidad
Gastos por única vez, tal como depósitos de seguridad, gastos de mudanzas, y productos para el hogar, para participantes que se mudan de una institución a su propia casa, departamento u otro tipo de vivienda.
Desarrollo de habilidades para el empleo
Experiencias de trabajo y aprendizaje, incluyendo trabajo voluntario, donde el participante puede desarrollar fortalezas y habilidades para poder obtener un trabajo que ofrezca un buen salario.
Adaptaciones en el hogar
Cambios físicos a la casa de un participante, tal como rampas, pasamanos, y barras de agarre, para hacer que una casa sea segura y que facilite que el participante sea más independiente en el hogar.
Entrega de comidas en el hogar
Comidas preparadas entregadas en el domicilio del participantes que no pueden prepararse o adquirir comidas nutritivas.
Servicios de salud mental:
Enfermería
Servicios de una enfermera registrada o una auxiliar de enfermería que indique un médico, que incluya diagnóstico y tratamiento de problemas de salud a través de enseñanza sobre salud, orientación de salud y atención especializada recetada por el médico o un dentista.
Terapia ocupacional
Servicios de un terapeuta ocupacional indicados por un médico, que incluyen evaluación de las habilidades del participante y ayuda para cambiar las actividades diarias para que el participante pueda llevar a cabo actividades de la vida diaria.
Fisioterapia
Servicios de un terapeuta físico e indicados por un médico, que incluyen evaluación y tratamiento de un participante para limitar o prevenir la discapacidad luego de una enfermedad o lesión.
Auxiliar de salud en el hogar
Servicios indicados por un médico que incluyen atención personal tal como ayuda para bañarse, control del estado físico de un participante, y ayuda para caminar, equipo médico y ejercicios.
Terapia del habla
Servicios de un asociado certificado de la American Speech-Language-Hearing (audición, lenguaje y habla estadounidense) o audiólogo certificado e indicado por un médico, que incluye evaluación, asesoramiento y rehabilitación de un participante con discapacidades en el lenguaje.
Asesoramiento laboral
Apoyo para ayudar a aprender un nuevo trabajo y conservarlo. Podría incluir ayudar a que el participante desarrolle recursos naturales en el lugar de trabajo y trabajo con empleadores y empleados, compañeros de trabajo y clientes para que sea posible que el participante tenga un trabajo pagado.
Búsqueda laboral
Ayuda para encontrar trabajos potenciales y ayuda para que el participante consiga el trabajo que se adapte a lo que necesita y puede hacer y a las necesidades del empleador.
Transporte no médico
Boletos, fichas y reembolso de millas para ayudar a que un participante acceda a la comunidad y a otras actividades.
Apoyos en la comunidad dirigidos por el participante
Servicios y recursos para participantes que desean dirigir sus servicios, contratar sus propios trabajadores y mantener un presupuesto para sus servicios bajo Services My Way, que incluyen ayudar al participante con habilidades básicas de vida tal como comer, beber, ir al baño; y tareas en el hogar tal como comprar, lavar la ropa y hacer la limpieza; y ayudar con la participación en actividades comunitarias.
Servicios y bienes dirigidos por el participante
Servicios, equipo o suministros para participantes que desean dirigir sus servicios y conservar un presupuesto por sus servicios bajo Services My Way, para poder estar seguros y ser independientes en sus hogares y ser parte de su comunidad.
Servicios de asistencia personal
Ayuda práctica para actividades de la vida diaria tal como comer, bañarse, vestirse e ir al baño.
Sistema de respuesta a emergencias personales
Un dispositivo eléctrico que se conecta al teléfono del participante y se programa para que envíe una señal a un centro de respuesta con personal capacitado cuando el participante presiona un botón de "ayuda" portátil para recibir ayuda en caso de una emergencia.
Erradicación de plagas
Servicios para eliminar insectos y otras plagas del hogar de un participante que, si no se tratan, impediría que el participante se quede en la comunidad por riesgo a su salud y seguridad.
Habilitación residencial
Servicios prestados en un entorno operado por un proveedor o de propiedad de un proveedor donde el participante vive, que incluye integración a la comunidad, asistencia durante la noche, servicios de asistencia personal para ayudar con actividades de la vida diaria tal como bañarse, vestirse, comer, movilidad e ir al baño, y actividades instrumentales de la vida diaria tal como cocinar, tareas del hogar, compras para que el participante adquiera las habilidades necesarias para ser tan independiente como sea posible y que pueda participar plenamente en la vida comunitaria.
Relevo
Servicio a corto plazo para apoyar a un participante cuando el cuidador que no recibe paga está de viaje o necesita un reemplazo.
Suministros y equipo médico especializado
Artículos que permiten que el participante aumente o mantenga la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria.
Habilitación estructurada de día
Servicios diarios en un grupo pequeño dirigidos para preparar a un participante para que viva en la comunidad, que incluyen supervisión, capacitación y apoyo en la capacitación de las habilidades sociales.
Cuidado a distancia (Telecare):
Servicios TeleCare de monitoreo y medición del estado de la salud
Uso de tecnología inalámbrica o una línea telefónica para recoger datos relacionados con la salud tal como el pulso o la presión sanguínea para ayudar a un proveedor a conocer el estado del participante y a brindar educación y consulta.
Servicio TeleCare de control de sensor y actividad
Usa tecnología basada en un sensor las 24 horas del día, los 7 días de la semana para monitorear de manera remota y realizar un seguimiento pasivo de las rutinas diarias de los participantes.
Servicios TeleCare de monitoreo y entrega de medicamentos
Ayuda a un participante entregando medicamentos y a monitoreando si el participante toma el medicamento según se indicó.
Servicios de asesoramiento y terapéuticos:
Terapia de rehabilitación cognitiva
Servicios para participantes con lesiones cerebrales que incluyen consulta con un terapeuta, orientación continua y consulta o consejos que se centran en ayudar al participante a funcionar en situaciones de la vida real.
Consulta nutricional
Servicios para ayudar al participante y a un cuidador pagado y no pagado en la planificación de comidas para satisfacer las necesidades nutritivas del participante y a evitar todo problema con los alimentos.
Servicios de consejería
Orientación para ayudar a un participante a resolver conflictos y dificultades familiares, tal como ayudar a un participante a desarrollar y mantener redes de apoyo positivas, mejorar las relaciones personales o mejorar la comunicación con miembros de su familia y otros.
Terapia conductual
Servicios para evaluar a un participante, desarrollar un plan de soporte/tratamiento en el hogar, capacitar al personal/familiares y brindar asistencia técnica para llevar a cabo el plan, y monitorear al participante en la implementación del plan
Modificaciones vehiculares
Cambios físicos a un auto o van que usa un participante con necesidades especiales, incluso si el auto o van es de propiedad de un familiar con quien el participante vive u otra persona que brinda apoyo principal al participante, para que el participante pueda usar el auto o van.
¿Cómo se asegurará el Departamento de Servicios Humanos de PA de que los coordinadores de servicio incluyan todos los servicios necesarios en el plan de servicios?

Los coordinadores del servicio de UPMC Community Health Choices trabajarán con los miembros, sus cuidadores y otros recursos para asegurar que el plan de servicio centrado en la persona satisfaga sus necesidades. Los miembros deben recibir todos los servicios cubiertos que necesiten. El DHS monitorea esto a través de:

  • El monitoreo de las reducciones de autorización del plan de servicio.
  • Creación de informes de cambio del plan de servicio de la MCO de CHC.
  • Revisiones de apelaciones y quejas.
  • Revisiones de decisiones de audiencia justa.
  • Revisiones de comparación del plan y datos encontrados.
  • Cambios de miembros de CHC-MCO (cambios de planes).
  • Encuestas de participantes.
¿Cubre UPMC Community HealthChoices los centros de vida asistida?

Los beneficios de Community HealthChoices no incluyen el pago de habitación y alimentación en centros de vida asistida. Sin embargo, los participantes califican para recibir determinados HCBS cubiertos por Community HealthChoices en centros de vida asistada.

Sección 6 – Otros programas de exención

¿Puedo inscribirme en el programa Living Independence for the Elderly (LIFE) en lugar de Community HealthChoices?

Sí. En los lugares donde el programa LIFE esté disponible, las personas que califiquen pueden inscribirse en el programa LIFE en lugar de Community HealthChoices. Si actualmente está inscrito en el programa LIFE, puede permanecer en el programa LIFE. No estará inscrito en Community HealthChoices a menos que solicite ser trasladado a Community HealthChoices. Para obtener más información sobre el programa LIFE, visite el sitio web de DHS en https://www.dhs.pa.gov/Services/Disabilities-Aging/Pages/LIFE.aspx.

Yo recibo servicios a través del Programa Options del Departamento de Envejecimiento. ¿Podré seguir recibiendo servicios a través de ellos?

Si sigue cumple con los requisitos para Medicaid con LTSS, puede seguir recibiendo servicios a largo plazo a través del programa Options. Recibirá sus servicios de atención médica de Medical Assistance a través de Community HealthChoices y sus LTSS a través de Options. Si en el futuro usted reúne los requisitos clínicos para el nivel de atención en un centro de enfermería, puede solicitar recibir LTSS a través de Community HealthChoices.

¿Continuarán los programas actuales de exención de OLTL funcionando como exenciones separadas?

La exención de Community HealthChoices reemplaza las exenciones por discapacidad física administradas anteriormente por OLTL y cubre a todos los participantes que cumplen con los requisitos para un nivel de atención en un centro de enfermería.

La exención OBRA continuará prestando servicio a las personas de 18 a 20 años de edad, además de personas a partir de los 21 años de edad que cumplan las condiciones de nivel de atención de centro de atención intermedia/otros. Las personas que participen en el programa ACT 150 o tengan discapacidades intelectuales o del desarrollo (ID/DD), y califiquen para recibir servicios a través de la Oficina de Programas del Desarrollo no participarán en Community HealthChoices.

Sección 7 – Recursos adicionales

Hoja de datos de CHC

Glosario de CHC

Página de DHS Community HealthChoices

Copyright .

UPMC Health Plan, Inc.

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