Preguntas frecuentes

Sección 1 – Preguntas frecuentes generales

¿Qué es Community HealthChoices?

Disponibilidad del programa Community HealthChoices y áreas de servicio para participantes

¿Qué es LTSS?

Sección 2 – Inscripción y Elegibilidad para Community HealthChoices

Sección 3 – Servicios

¿Qué servicios de salud física cubre UPMC Community HealthChoices?

¿Cuáles serán mis copagos?

¿Presta UPMC Community HealthChoices algún servicio que no ofrece Asistencia Médica?

Sí. Como participante de UPMC Community HealthChoices, usted califica para recibir beneficios adicionales de valor agregado. Estos incluyen:

Asignación dental $500. Este monto puede usarse para ciertos procedimientos dentales luego de que se alcanza un límite del beneficio. Si el costo del procedimiento excede los $500, será responsable de todo costo que exceda los $500. Es necesario presentar una receta de un proveedor participante.
Asignación dental de $500. Este subsidio puede usarse para determinados procedimientos dentales después de que se alcanza un límite de beneficio. Si el costo del procedimiento excede los $500, usted será responsable de cualquier costo que supere los $500. Es necesario presentar una receta de un proveedor participante. Consulte el Resumen de beneficios para encontrar información adicional del beneficio dental.
Asignación de la vista de $100 y ajuste de anteojos cada año. Esta asignación puede usarse para la compra de anteojos nuevos (un armazón y dos lentes) o lentes de contacto (un par) y un ajuste por año. Si el costo de los anteojos o lentes de contacto excede los $100, usted será responsable de cualquier costo que supere los $100. Debe tener una receta de un proveedor participante. Consulte el Resumen de beneficios para buscar información adicional del beneficio de la vista.
Cobertura ampliada de servicios de asistencia personal. Este servicio prestará servicios de asistencia personal a miembros que califiquen que no pueden realizar actividades de la vida diaria y que tienen el riesgo de ingresar en un centro de enfermería. La elegibilidad se basa en la determinación estatal de elegibilidad clínica de un centro de enfermería y una solicitud pendiente ante la oficina de asistencia del condado.
Asesores de salud. Este servicio proporciona una asesoría personalizada para ayudarle a comer más saludable, perder peso, reducir el estrés y dejar de fumar. Los asesores de salud también pueden ayudarle a controlar síntomas y proporcionar opciones de tratamiento para enfermedad cardíaca, asma, EPOC, dolor de espalda, diabetes o depresión.
UPMC AnywhereCare.** Este servicio le brinda acceso a un proveedor de UPMC por video en vivo desde su computadora, tableta o teléfono inteligente, en cualquier horario, de día o de noche. Este cómodo servicio funciona bien para problemas menores como resfríos, gripe, gargantas adoloridas, erupciones de la piel y otros problemas que no son de emergencia.
Programa de manejo del estrés. Este servicio brinda acceso en línea a un programa para ayudarlo a que se sienta más confiado, para superar contratiempos y tener el control de su vida y de su estado de ánimo.
Asistencia en la redeterminación de Medical Assistance. Este servicio brinda asistencia para ayudarle a mantener su elegibilidad en Medical Assistance, para que no pierda el acceso a sus beneficios de Medical Assistance.

Los participantes de UPMC Community HealthChoices que son califican clínicamente para un centro de enfermería (NFCE), podrían calificar para recibir servicios adicionales que incluyen:

Servicios mejorados de transición en la comunidad. Este servicio ofrece una asignación anual de hasta $5,000 para ayudar a los miembros que están en transición de un centro de enfermería a la comunidad. La asignación puede usarse en una variedad de artículos, como suministros para el hogar, muebles esenciales, gastos generales de mudanza, depósito de seguridad y otros artículos relacionados con la salud ambiental y personal y las garantías de seguridad. (Este servicio excede el beneficio máximo de por vida de $4,000 brindado por el programa de exención de la Oficina de vida a largo plazo.) UPMC Community HealthChoices administrará este beneficio junto al equipo de transición del asilo de ancianos, guiado por el participante, que creará un presupuesto para distribuir estos fondos en apoyo a la transición del centro a la comunidad.

**Los miembros de UPMC Community HealthChoices pueden solicitar tratamiento a través de UPMC AnywhereCare. Los miembros de UPMC Community HealthChoices ubicados en Pensilvania en el momento del servicio tendrán una visita virtual con un proveedor empleado de UPMC. Las visitas virtuales de UPMC AnywhereCare no están dentro de los servicios cubiertos cuando los miembros de UPMC Community HealthChoices estén de viaje fuera de Pennsylvania.

¿Presta UPMC Community HealthChoices servicios de salud conductual?

Sección 4 – Red de proveedores

Sección 5 – Coordinación del servicio, determinación de
elegibilidad funcional y servicios LTSS

¿Quién decide si alguien reúne los requisitos clínicos para LTSS?

¿Qué LTSS tienen cobertura de CHC?

Usted puede recibir los LTSS en un centro de enfermería o en su hogar y la comunidad. Los servicios que recibe en su hogar y su comunidad se llaman servicios basados en el hogar y la comunidad (HCBS). Estos servicios se basan en sus necesidades, tal como se documenta en su plan de servicios centrado en la persona de su coordinador de servicios.

Aquí tiene algunos ejemplos de los tipos de HCBS cubiertos por UPMC Community HealthChoices:

Vida diaria del adulto

Servicios de día en un centro comunitario para ayudar con el cuidado personal y necesidades sociales, nutricionales y terapéuticas, 4 o más horas por día en un cronograma regular para uno o más días por semana.

Tecnología de asistencia

Un artículo, equipo o sistema de producto para aumentar o mantener la capacidad de comunicarse o hacer cosas por usted mismo tanto como sea posible.

Asesoramiento sobre beneficios

Orientación sobre si tener un trabajo aumentará su capacidad para mantenerse y/o tener un beneficio financiero neto.

Evaluación profesional

Revisión de sus intereses y fortalezas para identificar opciones potenciales de carrera.

Integración en la comunidad

Servicios a corto plazo para mejorar la autoayuda, comunicación, socialización y otras habilidades necesarias para vivir en la comunidad, que se ofrecen durante eventos que cambian la vida tal como una mudanza desde un centro de enfermería, traslado a una nueva comunidad o del hogar de los padres u otro cambio que exija de nuevas habilidades.

Servicios de transición a la comunidad

Gastos por única vez, tal como depósitos de seguridad, gastos de mudanzas, y productos para el hogar, para participantes que se mudan de una institución a su propia casa, departamento u otro tipo de vivienda.

Desarrollo de habilidades para el empleo

Experiencias de trabajo y aprendizaje, incluyendo trabajo voluntario, donde el participante puede desarrollar fortalezas y habilidades para poder obtener un trabajo que ofrezca un buen salario.

Adaptaciones en el hogar

Cambios físicos a la casa de un participante, tal como rampas, pasamanos, y barras de agarre, para hacer que una casa sea segura y que facilite que el participante sea más independiente en el hogar.

Entrega de comidas en el hogar

Comidas preparadas entregadas en el domicilio del participantes que no pueden prepararse o adquirir comidas nutritivas.

Servicios de salud mental:

Enfermería: Servicios de una enfermera registrada o una auxiliar de enfermería que indique un médico, que incluya diagnóstico y tratamiento de problemas de salud a través de enseñanza sobre salud, orientación de salud y atención especializada recetada por el médico o un dentista.
Terapia ocupacional: Servicios de un terapeuta ocupacional indicados por un médico, que incluyen evaluación de las habilidades del participante y ayuda para cambiar las actividades diarias para que el participante pueda llevar a cabo actividades de la vida diaria.
Fisioterapia: Servicios de un terapeuta físico e indicados por un médico, que incluyen evaluación y tratamiento de un participante para limitar o prevenir la discapacidad luego de una enfermedad o lesión.
Auxiliar de salud en el hogar: Servicios indicados por un médico que incluyen atención personal tal como ayuda para bañarse, control del estado físico de un participante, y ayuda para caminar, equipo médico y ejercicios.
Terapia del habla: Servicios de un asociado certificado de la American Speech-Language-Hearing (audición, lenguaje y habla estadounidense) o audiólogo certificado e indicado por un médico, que incluye evaluación, asesoramiento y rehabilitación de un participante con discapacidades en el lenguaje.

Asesoramiento laboral

Apoyo para ayudar a aprender un nuevo trabajo y conservarlo. Podría incluir ayudar a que el participante desarrolle recursos naturales en el lugar de trabajo y trabajo con empleadores y empleados, compañeros de trabajo y clientes para que sea posible que el participante tenga un trabajo pagado.

Búsqueda laboral

Ayuda para encontrar trabajos potenciales y ayuda para que el participante consiga el trabajo que se adapte a lo que necesita y puede hacer y a las necesidades del empleador.

Transporte no médico

Boletos, fichas y reembolso de millas para ayudar a que un participante acceda a la comunidad y a otras actividades.

Apoyos en la comunidad dirigidos por el participante

Servicios y recursos para participantes que desean dirigir sus servicios, contratar sus propios trabajadores y mantener un presupuesto para sus servicios bajo Services My Way, que incluyen ayudar al participante con habilidades básicas de vida tal como comer, beber, ir al baño; y tareas en el hogar tal como comprar, lavar la ropa y hacer la limpieza; y ayudar con la participación en actividades comunitarias.

Servicios y bienes dirigidos por el participante

Servicios, equipo o suministros para participantes que desean dirigir sus servicios y conservar un presupuesto por sus servicios bajo Services My Way, para poder estar seguros y ser independientes en sus hogares y ser parte de su comunidad.

Servicios de asistencia personal

Ayuda práctica para actividades de la vida diaria tal como comer, bañarse, vestirse e ir al baño.

Sistema de respuesta a emergencias personales

Un dispositivo eléctrico que se conecta al teléfono del participante y se programa para que envíe una señal a un centro de respuesta con personal capacitado cuando el participante presiona un botón de "ayuda" portátil para recibir ayuda en caso de una emergencia.

Erradicación de plagas

Servicios para eliminar insectos y otras plagas del hogar de un participante que, si no se tratan, impediría que el participante se quede en la comunidad por riesgo a su salud y seguridad.

Habilitación residencial

Servicios prestados en un entorno operado por un proveedor o de propiedad de un proveedor donde el participante vive, que incluye integración a la comunidad, asistencia durante la noche, servicios de asistencia personal para ayudar con actividades de la vida diaria tal como bañarse, vestirse, comer, movilidad e ir al baño, y actividades instrumentales de la vida diaria tal como cocinar, tareas del hogar, compras para que el participante adquiera las habilidades necesarias para ser tan independiente como sea posible y que pueda participar plenamente en la vida comunitaria.

Relevo

Servicio a corto plazo para apoyar a un participante cuando el cuidador que no recibe paga está de viaje o necesita un reemplazo.

Suministros y equipo médico especializado

Artículos que permiten que el participante aumente o mantenga la capacidad de llevar a cabo actividades de la vida diaria.

Habilitación estructurada de día

Servicios diarios en un grupo pequeño dirigidos para preparar a un participante para que viva en la comunidad, que incluyen supervisión, capacitación y apoyo en la capacitación de las habilidades sociales.

Cuidado a distancia (Telecare):

Servicios TeleCare de monitoreo y medición del estado de la salud: Uso de tecnología inalámbrica o una línea telefónica para recoger datos relacionados con la salud tal como el pulso o la presión sanguínea para ayudar a un proveedor a conocer el estado del participante y a brindar educación y consulta.
Servicio TeleCare de control de sensor y actividad: Usa tecnología basada en un sensor las 24 horas del día, los 7 días de la semana para monitorear de manera remota y realizar un seguimiento pasivo de las rutinas diarias de los participantes.
Servicios TeleCare de monitoreo y entrega de medicamentos: Ayuda a un participante entregando medicamentos y a monitoreando si el participante toma el medicamento según se indicó.

Servicios de asesoramiento y terapéuticos:

Terapia de rehabilitación cognitiva: Servicios para participantes con lesiones cerebrales que incluyen consulta con un terapeuta, orientación continua y consulta o consejos que se centran en ayudar al participante a funcionar en situaciones de la vida real.
Consulta nutricional: Servicios para ayudar al participante y a un cuidador pagado y no pagado en la planificación de comidas para satisfacer las necesidades nutritivas del participante y a evitar todo problema con los alimentos.
Servicios de consejería: Orientación para ayudar a un participante a resolver conflictos y dificultades familiares, tal como ayudar a un participante a desarrollar y mantener redes de apoyo positivas, mejorar las relaciones personales o mejorar la comunicación con miembros de su familia y otros.
Terapia conductual: Servicios para evaluar a un participante, desarrollar un plan de soporte/tratamiento en el hogar, capacitar al personal/familiares y brindar asistencia técnica para llevar a cabo el plan, y monitorear al participante en la implementación del plan

Modificaciones vehiculares

Cambios físicos a un auto o van que usa un participante con necesidades especiales, incluso si el auto o van es de propiedad de un familiar con quien el participante vive u otra persona que brinda apoyo principal al participante, para que el participante pueda usar el auto o van.

¿Cómo se asegurará el Departamento de Servicios Humanos de PA de que los coordinadores de servicio incluyan todos los servicios necesarios en el plan de servicios?

¿Cubre UPMC Community HealthChoices los centros de vida asistida?

UPMC
CHC Participantes

UPMC CHC
Participantes Potenciales

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Sección 2 – Inscripción y Elegibilidad para Community HealthChoices

Sección 3 – Servicios

Sección 4 – Red de proveedores

Sección 5 – Coordinación del servicio, determinación de
elegibilidad funcional y servicios LTSS

Sección 6 – Otros programas de exención

Sección 7 – Recursos adicionales

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elegibilidad funcional y servicios LTSS