Preguntas frecuentes

¿Tiene preguntas sobre Community HealthChoices (CHC)? Navegue por nuestras Preguntas frecuentes a continuación. Si no ve su pregunta aquí, podemos ayudarle. Llame al equipo de conserjería de atención de la salud de UPMC Community HealthChoices al 1-844-833-0523 disponible las 24 horas del día los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-407-8762.

Haga clic en las secciones en negrita a continuación para ver las preguntas en esa categoría. También puede hacer clic en las preguntas enumeradas bajo cada sección para consultar sobre un tema específico.

Sección 1 – Preguntas frecuentes generales

¿Qué es CHC?

CHC es el nuevo programa del Departamento de Servicios Humanos (DHS, por sus siglas en inglés) que permite que las organizaciones de atención administrada (MCO, por sus siglas en inglés) coordinen atención médica y servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) para personas que califican para Medical Assistance y también califican para Medicare o que necesitan un nivel de atención de centro de enfermería.

UPMC Community HealthChoices es una MCO seleccionada por DHS para brindar este programa en Pennsylvania.

¿Cuándo estará CHC disponible en donde yo vivo?

A partir del 1 de enero de 2018, CHC estará disponible en los siguientes condados:

Allegheny, Armstrong, Beaver, Bedford, Blair, Butler, Cambria, Fayette, Green, Indiana, Lawrence, Somerset, Washington, Westmoreland

El programa se implementará en los condados de Bucks, Chester, Delaware, Montgomery, y Philadelphia el 1 de enero de 2019. CHC se expandirá a otros condados en Pennsylvania el 1 de enero de 2020.

Toda persona que sea elegible para Medicare y para Medicaid (con o sin LTSS) o que sea elegible para Medicaid con LTSS debe tener una MCO de CHC en la fecha en que CHC comience en su condado.

¿Qué es LTSS?

Servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) ayuda a que las personas vivan de la manera más independiente posible. LTSS se brinda en la casa de una persona o en un centro de enfermería. Puede incluir ayuda con actividades tal como bañarse, vestirse, prepararse las comidas, y tomar medicamentos. Los servicios pueden también incluir atención de enfermería en el hogar, terapia, transporte no médico, y servicios de carrera, además de modificaciones en la casa o en el vehículo. El tipo de servicio y la configuración depende de las preferencias y necesidades de cada persona. Consulte la sección 5 – Coordinación del servicio, determinación de elegibilidad funcional y servicios de LTSS para más información.

Sección 2 – Inscripción y Elegibilidad para Community HealthChoices

¿Quién reúne los requisitos para CHC?
¿Cómo elijo una MCO de Community HealthChoices?

Toda persona que sea elegible para Medicare y Medicaid o sea elegible para los beneficios de Medicaid con Servicios y recursos de apoyo a largo plazo (LTSS, por sus siglas en inglés) es elegible para Community HealthChoices (CHC) y debe tener una MCO de Community HealthChoices.

Community HealthChoices comenzará el 1 de enero de 2018, para aquellas personas que vivan en los siguientes condados del suroeste de Pennsylvania:

Allegheny, Armstrong, Beaver, Bedford, Blair, Butler, Cambria, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Somerset, Washington, Westmoreland.

Puede cambiar su MCO de CHC en cualquier momento comunicándose con el Agente Independiente de Inscripción (IEB, por sus siglas en inglés) del estado al 1-844-824-3655. Los usuarios de TTY deben llamar a la línea gratuita 1-833-254-0690. O puede inscribirse en línea en www.enrollchc.com. Ellos le informarán cuándo comenzará el cambio a su nuevo plan de Community HealthChoices. Puede tomar hasta 6 semanas hasta que entre en vigencia un cambio de plan de Community HealthChoices.

Aquellos que ya participan en el programa Vida Independiente para el Adulto Mayor (LIFE, por sus siglas en inglés) pueden permanecer en su programa LIFE y no pasarán a CHC a menos que ellos lo soliciten específicamente. Toda aquella persona que esté inscrita en CHC pero que preferiría estar en un programa LIFE será libre de participar en LIFE, si califican.

Si tiene preguntas sobre la elegibilidad o inscripción, comuníquese con el equipo de conserjería de atención de la salud de UPMC Community HealthChoices Health al 1-844-833-0523 disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar a la línea gratuita 1-866-407-8762.

Sección 3 – Servicios

¿Qué servicios cubrirá CHC?

Si usted cumple con los requisitos para Medicare y Medicaid, sus beneficios actuales no cambiarán, tampoco se verán afectados por CHC. Su MCO de CHC se convertirá en pagador secundario de Medicaid en lugar del sistema de pago por servicios actual a través del Departamento de PA de Servicios Humanos.

CHC cubrirá los mismos beneficios de salud física actualmente disponibles a través del Paquete de Beneficios para Adultos de Medicaid. Seguirá cumpliendo los requisitos para todo servicio médico que usted actualmente reciba siempre y cuando sean médicamente necesarios.

Si usted reúne los requisitos para LTSS, todos los servicios actualmente disponibles en los programas de exención de atención domiciliaria y a nivel local de la Oficina de Vida a largo Plazo estarán incluidos en CHC. Consulte la sección 5 – Coordinación del servicio, determinación de elegibilidad funcional y servicios de LTSS para más información.

¿Cuáles serán mis copagos?

Si es miembro de UPMC for Life Dual o de cualquier otra cobertura de Medicare, sus copagos de Medicare no cambiarán bajo UPMC Community HealthChoices. Puede encontrar los copagos para los beneficios de Medicaid en el Resumen de Beneficios.

Los copagos no se aplican a miembros embarazadas.

¿Obtendré servicios adicionales que no brinda Medicaid tradicional?

Sí. Como miembro de UPMC Community HealthChoices, usted es reúne los requisitos para recibir beneficios adicionales de valor agregado. Estos incluyen:

Asignación dental $500. Este monto puede usarse para ciertos procedimientos dentales luego de que se alcanza un límite del beneficio. Si el costo del procedimiento excede los $500, será responsable de todo costo que exceda los $500. Es necesario presentar una receta de un proveedor participante.

Asignación de visión de $100 y ajuste de anteojos cada año. Esta asignación puede usarse para la compra de anteojos nuevos (un marco y dos lentes) o lentes de contacto (un par) y un ajuste por año. Si el costo de los anteojos o lentes de contacto excede los $100, usted será responsable del pago que exceda los $100. Es necesario presentar una receta de un proveedor participante.

Cobertura extendida del hogar y servicios basados en la comunidad. Este servicio brindará servicios de asistencia personal a miembros que reúnen los requisitos que no pueden realizar actividades de la vida diaria y que tienen riesgo de ingresar en un centro de enfermería. La elegibilidad se basa en una evaluación de elegibilidad clínica de un centro de enfermería y la solicitud pendiente con la oficina de asistencia del condado.

Teléfono inteligente Android Safelink. Este teléfono inteligente para participantes que califican viene con 350 minutos para hablar y texto ilimitado.

Asesores de salud. Este servicio brinda asesoramiento personal para ayudarlo a comer bien, perder peso, reducir el estrés o dejar de fumar. Los asesores de salud pueden también ayudarlo a manejar síntomas y brindar opciones de tratamiento para enfermedad cardíaca, asma, EPOC, dolor en la parte baja de la espalda, diabetes, o depresión.

AnywhereCare.** Este servicio le brinda acceso a un proveedor de UPMC por video en vivo desde su computadora, tableta o teléfono inteligente, en cualquier horario, de día o de noche. Use AnywhereCare para temas menores tal como resfriados, dolores de garganta, sarpullidos en la piel, y otras enfermedades que no son una emergencia.

Programa de maternidad. Este servicio puede ayudar a mujeres embarazadas a recibir el apoyo y la atención que necesitan para tener un bebé sano.

Programa de manejo del estrés. Este servicio brinda acceso en línea a un programa para ayudarlo a que se sienta más confiado, para superar contratiempos y tener el control de su vida y de su estado de ánimo.

Asistencia de redeterminación de Medicaid. Este servicio le ayuda a mantener su cobertura Medicaid para asegurarse que no pierda acceso a sus beneficios Medicaid.

Hay servicios adicionales disponibles para los miembros de UPMC Community HealthChoices que se encuentran en centros clínicos de enfermería elegibles (NFCE, por sus siglas en inglés), incluyendo:

Programa de apoyo al cuidador. Este servicio ofrece soporte de asesoramiento individualizado para cuidadores en visitas en persona a la casa y a través de una plataforma tecnológica de fácil uso. Los cuidadores que reúnan los requisitos pueden también recibir un estipendio diario que dependerá del nivel de necesidad del participante.

Servicios mejorados de transición en la comunidad. Este servicio ofrece una asignación de hasta $6,000 anuales para ayudar a los participantes que están pasando por una transición desde un centro de enfermería a la comunidad. El estipendio puede usarse en una variedad de elementos tal como suministros para el hogar, muebles esenciales, gastos generales de mudanza, depósito de seguridad y otros elementos asociados a seguros y salud ambiental y personales. (Este servicio excede el beneficio máximo de por vida de $4000 que provee el programa del estado de honorario por servicios de Medicaid). UPMC Community HealthChoices administrará este beneficio junto al equipo de transición del centro de enfermería, liderado por el participante, que desarrollará un presupuesto para distribuir estos fondos en apoyo a la transición del centro a la comunidad.

Asistencia de arrendamiento temporal. Este servicio de arrendamiento ofrece asistencia a aquellos cuya única barrera de transición de un centro de enfermería a la comunidad es el acceso a una vivienda asequible. El beneficio puede brindar ayuda con el arrendamiento durante hasta 24 meses para aquellos participantes que hayan solicitado un programa de subsidio permanente y cuando sea posible que el subsidio esté disponible durante el periodo de 24 meses. El beneficio cubrirá la renta en el monto que tendría cobertura bajo el programa de subsidio y será administrado junto con el equipo de transición del centro de enfermería.

**Los miembros de UPMC Community HealthChoices pueden solicitar tratamiento a través de UPMC AnywhereCare. Los miembros de UPMC Health Plan ubicados en Pennsylvania en el momento del servicio tendrán una visita virtual con un proveedor empleado de UPMC. Las visitas virtuales de UPMC AnywhereCare no están dentro de los servicios cubiertos cuando los miembros de UPMC Community HealthChoices estén de viaje fuera de Pennsylvania.

¿Cómo recibo servicios de salud conductual a través de CHC?

Los servicios de salud conductual se ofrecerán a través de la red actual de organizaciones de atención administrada de salud conductual (BH-MCO, por sus siglas en inglés). UPMC Community HealthChoices trabajará con BH-MCO para asegurar que reciba los servicios coordinados que necesite.

Sección 4 – Red de proveedores

¿Cómo sé que mis proveedores están dentro de la Red de UPMC Community HealthChoices?

Si usted es miembro de UPMC for Life Dual o de UPMC for You, sus proveedores, incluyendo su proveedor de atención primaria (PCP), están en nuestra red. Sin embargo, si tiene un plan D-SNP o Medicare Advantage con una MCO diferente, no es necesario que su médico esté en nuestra red. Puede elegir UPMC Community HealthChoices y seguir viendo a su proveedor.

Para consultar nuestra red, puede realizar una búsqueda en nuestro directorio en www.upmchealthplan.com/find. Para encontrar un médico, elija UPMC Community HealthChoices en la lista desplegable en Tipo de cobertura y busque por especialidad o ubicación. Para encontrar un proveedor basado en la comunidad o el hogar, elija la pestaña Hospital/Atención de urgencia /Servicios en la parte superior de la página y luego elija HCBS.

¿Tengo que cambiar mi D-SNP PCP si elijo UPMC Community HealthChoices como mi MCO?

No, no tiene que hacerlo. Sus proveedores Medicare, incluyendo su PCP, no necesitan estar en la red de UPMC Community HealthChoices. Puede elegir UPMC Community HealthChoices y continuar viendo a su PCP.

Sección 5 – Coordinación del servicio, determinación de elegibilidad funcional y
servicios LTSS

¿Quién decide si alguien reúne los requisitos clínicos para LTSS?

UPMC Community HealthChoices no decide si una persona reúne los requisitos para LTSS. Un representante de la Agencia del área de Envejecimiento o de Aging Well evalúa las necesidades de la persona. El representante basa la decisión en esta evaluación. Si desea presentar la solicitud para LTSS, comuníquese con un Agente Independiente de Inscripción al 1-877-550-4227 y solicite una evaluación.

¿Qué LTSS tienen cobertura de CHC?

Usted podrá recibir LTSS en su hogar o en un centro de enfermería. Los servicios que recibe en casa se llaman servicios con base en la comunidad y el hogar (HCBS) y dependen de sus necesidades tal como se indica en su Plan de Servicio basado en la Persona de su coordinador de servicios.

Estos son algunos ejemplos de HCBS que cubre CHC:

  • Vida diaria del adulto
  • Tecnología de asistencia
  • Asesoramiento sobre beneficios
  • Asesoramiento de carrera
  • Integración en la comunidad
  • Servicios de transición a la comunidad
  • Desarrollo de habilidades para el empleo
  • Adaptaciones en el hogar
  • Servicio de comidas a domicilio
  • Servicios de salud en el hogar.
    • Enfermería
    • Terapia ocupacional
    • Fisioterapia
    • Auxiliar de atención de salud domiciliaria
    • Terapia del habla
  • Asesoramiento laboral
  • Búsqueda laboral
  • Transporte no médico
  • Recursos en la comunidad dirigidos por el participante
  • Servicios y mercaderías dirigidas por el participante
  • Servicios de asistencia personal
  • Sistema de respuesta ante emergencias personal
  • Erradicación de plagas
  • Habilitación residencial
  • Relevo
  • Suministros y equipo médico especializado
  • Habilitación estructurada de día
  • Cuidado a distancia
    • Servicios TeleCare de Monitoreo y medición del estado de la salud
    • Servicio TeleCare de control de sensor y actividad
    • Servicios TeleCare de monitoreo y entrega de medicamentos
  • Servicios de asesoramiento y terapéuticos
    • Terapia de rehabilitación cognitiva
    • Consulta nutricional
    • Servicios de Orientación
    • Terapia conductual
  • Modificaciones vehiculares
¿Cómo se asegurará el Departamento de Servicios Humanos de PA que los coordinadores de servicio incluyan todos los servicios necesarios en el plan de servicios?

Los coordinadores del servicio de UPMC Community Health Choices trabajarán con los miembros, sus cuidadores y otros recursos para asegurar que el plan de servicio centrado en la persona satisfaga sus necesidades. Los miembros deben recibir todos los servicios cubiertos que necesiten. El Departamento de Servicios Humanos de PA monitoreará este requisito una vez que CHC esté en vigencia mediante:

  • El monitoreo de las reducciones de autorización del plan de servicio.
  • Creación de informes de cambio del plan de servicio de la MCO de CHC.
  • Revisiones de apelaciones y quejas.
  • Revisiones de decisiones de audiencia justa.
  • Revisiones de comparación del plan y datos encontrados.
  • Cambios de miembros de MCO de CHC (cambios de planes).
  • Encuestas a miembros.
¿CHC cubre centros de vida asistida?

Los beneficios de CHC no incluyen el pago de habitación o estadía en centro de vida asistida. Sin embargo, los miembros podrán recibir ciertos HCBS cubiertos por CHC en centros de vida asistida.

Sección 6 – Otros programas de exención

A medida que se implemente CHC, ¿estará aún disponible el programa LIFE?

Sí. En ubicaciones donde el programa LIFE esté disponible, seguirá estándolo. Las personas que cumplen con los requisitos o que actualmente están inscritos pueden elegir o quedarse en el programa LIFE. Para más información sobre el programa LIFE, visite el sitio web del Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania en www.dhs.pa.gov/citizens/alternativestonursinghomes/lifelivingindependencefortheelderly Si reúne los requisitos y elige el programa LIFE, no quedará inscrito en CHC a menos que usted solicite que lo pasen a CHC.

Yo recibo servicios a través del Programa de Options del Departamento de Envejecimiento. ¿Aún podré recibir servicios a través de ellos?

Si usted cumple con los requisitos para Medicare y Medicaid pero no reúne los requisitos para LTSS de Medicaid, puede seguir recibiendo servicios a largo plazo a través del programa Options. Recibirá sus servicios de atención de la salud de Medicaid a través de CHC y sus LTSS a través de Options. Si en el futuro usted reúne los requisitos clínicos para nivel de atención en un centro de enfermería, puede solicitar recibir LTSS a través de CHC.

¿Los programas actuales de exención de OLTL continuarán funcionando como exenciones separadas?

Una exención de CHC cubrirá a todos los participantes que cumplan con la elegibilidad para un nivel de atención en centro de enfermería. Debido a que CHC se implementará en tres fases en Pennsylvania, los participantes pasarán de sus programas de exención a CHC.

La exención OBRA continuará prestando servicio a las personas de 18 a 20 años, además de personas de 21 años de edad y mayores que cumplan con las condiciones de nivel de atención de centro de atención intermedia/otros.

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