Skip to main content

UPMC Community HealthChoices

Open Mobile Menu

Preguntas frecuentes

Si tiene preguntas sobre Community HealthChoices, navegue por las Preguntas frecuentes a continuación.

¿Qué es Community HealthChoices?

Community HealthChoices es el programa Medical Assistance (Medicaid) del Departamento de Servicios Humanos (DHS) que permite que las organizaciones de atención administrada (MCO) coordinen la atención médica y los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS) para personas que califican para Medical Assistance y también califican para Medicare o que necesitan un nivel de atención de centro de enfermería.

Disponibilidad del programa y áreas de servicio para los participantes de Community HealthChoices:

1 de enero de 2018
Condados de Pennsylvania suroccidental:

Allegheny, Armstrong, Beaver, Bedford, Blair, Butler, Cambria, Fayette, Greene, Indiana, Lawrence, Somerset, Washington, y Westmoreland

1 de enero de 2019
Condados de Pennsylvania suroriental:

Bucks, Chester, Delaware, Montgomery, y Philadelphia

1 de enero de 2020
Todos los demás condados de Pennsylvania

¿Quién reúne los requisitos para Community HealthChoices?

Califican para Community HealthChoices las personas que tengan 21 años de edad o más y:

  • Tienen doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance (con o sin LTSS); O
  • Califican para Medical Assistance y para LTSS porque necesitan el nivel de atención brindado por un centro de enfermería.

No califican para Community HealthChoices en cualquiera de los siguientes casos:

  • Son participantes del programa Act 150
  • Son personas con discapacidades del desarrollo o intelectuales (ID/DD) que califican para servicios a través de la Oficina de Programas de Desarrollo de DHS.
  • Son residentes de un centro de enfermería operado por el estado, incluidos los hogares de veteranos del estado.

¿Si una persona tiene doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance, cómo afecta Community HealthChoices a su Medicare?

Community HealthChoices es un producto de Medical Assistance y no afecta el Medicare de una persona. Medicare continúa siendo el pagador primario y Medical Assistance el secundario. Los proveedores de la red de Medicare de la persona deben continuar viéndolos y facturarles a Medicare como pagador primario para el reembolso. Si está registrado ante DHS como un proveedor de Medical Assistance y tiene una identificación PROMISe™, puede presentar reclamos secundarios de Medical Assistance a la CHC-MCO de la persona, incluso si usted no está en la red de CHC-MCO. Si no está registrado como proveedor de Medical Assistance, no puede presentar reclamos para pagos secundarios de Medical Assistance.

¿Tengo que seguir presentando los reclamos de Medical Assistance al Departamento de Servicios Humanos?

No, los reclamos de Medical Assistance para Community HealthChoices deben presentarse ante la CHC-MCO de la persona. Si la persona tiene doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance, usted debe presentar reclamos al plan de Medicare primero. Cualquier saldo restante se puede presentar ante la CHC-MCO para el posible pago secundario de Medical Assistance. Debe verificar la cobertura en cada visita usando el Sistema de verificación de elegibilidad (EVS) de DHS.

¿Si una persona tiene UPMC Community HealthChoices y doble elegibilidad para Medicare y Medical Assistance, ante quién debe presentar los reclamos de Medicare?

Los reclamos de Medicare deben presentarse ante el plan Medicare de la persona. Este puede o no ser UPMC Health Plan. Es responsabilidad del proveedor determinar quién ofrece beneficios de Medicare y Medical Assistance a la persona y presentar los reclamos a la entidad que corresponda.

¿Si una persona tiene LTSS, qué tengo que hacer?

Todas las personas con LTSS tienen un coordinador de servicios para asistir en la coordinación de servicios médicos y a largo plazo. Se espera que los proveedores trabajen con los coordinadores de servicios, personas y otros que participan en el equipo de planificación centrado en la persona para asegurar que la persona reciba los servicios de calidad oportunamente.

¿Es UPMC Community HealthChoices la única MCO que ofrece Community HealthChoices?

No. Un total de tres MCO fueron contratadas para brindar Community HealthChoices. Los participantes pueden elegir su CHC-MCO y pueden cambiar de CHC-MCO en cualquier momento si se ponen en contacto con el Agente Independiente de Inscripción (IEB). Puede tomar hasta seis semanas para que entre en vigencia un cambio de plan de Community HealthChoices de un participante.

¿Cómo puedo obtener más información sobre UPMC Community HealthChoices?

Para obtener más información, llame a Servicios al Proveedor de UPMC Community HealthChoices al 1-844-860-9303 o escriba por correo electrónico a chcproviders@upmc.edu. Para formular preguntas generales sobre Community HealthChoices, llame a la línea directa de proveedores del Departamento de Servicios Humanos al 1-833-735-4417.
Para acceder a preguntas frecuentes adicionales sobre los servicios basados en la comunidad y en el hogar, haga clic aquí.

Apple Store Google Play