Documentos que puede necesitar

En respuesta a la actual emergencia de salud pública, el Programa de Seguro Médico para Niños en Pennsylvania (CHIP) está realizando cambios temporales en los requisitos de su programa. Estos cambios están diseñados para facilitar el acceso a CHIP y mantener a las familias inscritas en CHIP mientras dure la emergencia de salud pública.

Lea el Aviso de CHIP sobre COVID-19 del DHS.

Aquí puede encontrar copias electrónicas de muchos recursos de UPMC for Kids, incluidos documentos, formularios y más. Si prefiere copias impresas, llame a un conserje de atención médica al 1-800-650-8762 (TTY: 711).

Beneficios

Manual del miembro
Folleto del Resumen de beneficios
Folleto de exclusiones
Folleto de beneficios de farmacia
Tutorial de la Factura

Elegibilidad

Formulario de presentación de documentación de CHIP
Formulario de solicitud
Formulario de renovación
Tabla de lineamientos de ingresos

Formularios de reembolso

Formulario de reclamo de medicamentos con receta
Formulario de reclamo de atención fuera de la red
Formulario de reembolso de vacuna contra la gripe

Derechos y Privacidad de los miembros

Formulario de nombramiento de representante personal
Autorización del miembro para usar o divulgar información de salud protegida
Declaración de privacidad
Aviso de prácticas de privacidad de UPMC for Kids
Aviso de prácticas de privacidad del Departamento de Servicios Humanos de Pennsylvania